工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范   围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主

控

项

目

1

原状地基土观察、检查

原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻

全数

见施工记录：

2

地基承载力

满足设计要求

全数

检验报告编号：

3

压实度、厚度检查

压实度、厚度满足设计要求

全数

检验报告编号：

一般项目

1

槽底高程（mm）

土方

±20

两井之间

3

石方

+20，-200

两井之间

3

2

槽底中线每侧宽度（mm）

不小于规定

两井之间

6

3

沟槽边坡

不陡于规定

两井之间

6

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日