工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差

（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范 围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主控

项目

1

材料要求

钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准和设计要求

相关标准和设计要求

成品管进场验收记录：产品检验报告编号：

2

阴极保护

管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护要求

全线

3

系统参数

符合规范规定

按SY/T0023

一

般

项

目

1

阳极、辅助阳极

管道系统中阳极、辅助阳极安装符合本规范5.4.13、5.4.14条规定

逐个检查

2

连接点防腐

所有连接点按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同

逐个检查

成品管进场验收记录：

产品检验报告编号：

3

测

试

装

置

测试桩埋设

顶面高地面40mm以上

逐个检查

电缆、引线铺设

符合设计要求，所有引线应保持一定松弛度，并连接可靠牢固

逐个检查

接线盒

接线盒内各类电缆应接线正确，测试桩的舱门应启闭灵活、密封良好

逐个检查

检查片

检查片的材质应与被保护管道相同，尺寸、数量、位置应符合设计要求，距管道外不小于300mm

逐个检查

参比电极

参比电极选用、埋设深度应符合设计要求

逐个检查

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日