工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范   围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主

控

项

目

1

支撑方式、支撑材料

支撑方式、材料符合设计要求

查记录

2

支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求

支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求

检查施工方案及

施工记录

3

压实度、厚度检查

压实度、厚度满足设计要求

观察

全数

一般项目

1

支撑形式

支撑不得妨碍下管和稳管

观察

全数

支撑构件安装

构件安装应牢固、安全可靠，位置正确

观察

全数

2

中心线净宽

每侧的净宽不应小于施工方案的净宽要求

10m

1

3

钢板桩

轴线位移（mm）

≯50

10m

1

垂直度

≯1.5%

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日