工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差

（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范 围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主控

项目

1

材料要求

防腐层材料应符合国家相关标准和设计要求

按批次

1次

成品管进场验收记录：产品检验报告编号：

2

厚度

符合本规范第5.4.9条相关规定

防腐成品管

每20根1组，（不足按1组）

补口

逐个检测，每个随即抽查一个截面，相互垂直测4点

3

电火花检漏

补伤

逐个检测，每个随即测1点

全数检查

4

粘结力

防腐成品管

每20根1组，（不足按1组），每组一处

补口

每20个补口1处

一

般

项

目

1

表面除锈质量

钢管表面除锈质量等级应符合设计要求

检查厂家提供的等级报告

检查补口处除锈施工方案

2

外观质量

石油沥青涂料、环氧煤沥青涂料

外观均匀无褶皱、空泡、凝块

观测，

查施工记录

环氧树脂玻璃钢

外观平整光滑，色泽均与，无脱层、起壳和固化不完全等现象

3

防腐层搭接

外防腐层材料搭接、补口搭接，补口搭接应符合设计要求

观测，

查施工记录

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日