工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范  围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主

控

项

目

1

埋设深度

管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡

检查施工记录、测量记录

2

管道管壁

管道不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形

观察、查施工记录、测量记录

3

管道安装

    安装必须稳固，管道安装后应线形平直

观察，查测量记录

一般项目

1

水平轴线（mm）

无压管道

15

每管节

1

有压管道

30

3

管底高程

（mm）

Di≤1000

无压管道

±10

每管节

1

有压管道

±30

Di＞1000

无压管道

±15

有压管道

±30

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日