工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差

（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范   围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主

控

项

目

1

材料产品质量

管及管件、橡胶圈的产品质量本规范5.8.1、5.9.1规定

进场批次

按规范

产品质量保证资料编号：成品管进场验收记录

2

管道接口

承口、插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、开裂等现象，插入后胶圈位置正确，无扭曲现象，双道橡胶圈的单口水压试验合格

逐个接口检查，检查施工方案及记录，查单口水压记录

3

聚乙烯、聚丙烯管接口熔焊

焊缝应完整，无缺损、变形；焊接力学性能不低于母材；凸缘无气孔、鼓包、裂缝；对接错变量符合要求。

检查熔接工艺试验报告、作业指导书、相关记录、焊接力学性能检测报告

4

卡箍、法兰等连接件

卡箍、法兰等连接件符合要求

逐个检查

一般项目

1

相邻管口

承插、套筒式接口插入深度符合要求；相邻管口纵向间隙≥10mm

逐个检查，检查施工记录

2

管道接口

承插式管道沿曲线安装时的接口转角，玻璃钢管的不应大于规范5.8.3的规定；聚乙烯、聚丙烯管的接口转角≤1.5度；硬聚乙烯管的接口转角≤1.0度

逐个检查，检查施工记录

3

熔焊连接设备

熔焊连接设备的控制参数满足焊接工艺要求；设备及组合件组装正确

查焊接设备质量合格证明书、校验报告、记录

4

连接件防腐

钢制部分及配件防腐符合设计要求

逐个检查、查产品质量合格书、检验报告

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日