工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范   围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主

控

项

目

1

回填材料

材料应符合设计要求

1000㎡

1次2组

检测报告编号：

2

观测沟槽

沟槽不得带水回填，回填应密实

检查施工记录

3

管道变形

柔性管道变形率不得超过设计或规范规定

试验段每50m

3

正常作业段每100m

3

4

压实度

符合设计与规范要求

每层、每侧

1组

一般项目

1

高程

回填应达到设计高程，

表面应平整

10m

1

2

管道及附属构筑物

回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移

观察或用水准仪

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日