工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

验收部位

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检查日期

年   月   日

检查

项目

序号

检 查 内 容

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）

检查数量

检查结果  /  实测点偏差值或实测值

范   围

点   数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应 测点 数

合 格

点 数

合格率

（%）

主

控

项

目

1

地基承载力

原状地基承载力符合设计要求

检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告

检验报告编号：

2

混凝土强度

标准养护及同条件养护应符合设计要求

每工作班每100m3

各1组

检验报告编号：

3

砂石基础压实度

符合设计要求或规范规定

检验报告编号：

一般项目

1

垫层

中线每侧宽度

不小于设计要求

每个

验收批

每10m测1点，且不少于3点

高程

压力管道

±30

无压管道

0，-15

厚度

不小于设计要求

2

混凝土基础、管座

平

基

中线每侧宽度

+10,0

每个

验收批

每10m测1点，且不少于3点

高程

0，-15

厚度

不小于设计要求

管座

肩宽

+10，-5

肩高

±20

3

土（砂及砂砾）基础

高程

压力管道

±30

每个

验收批

每10m测1点，且不少于3点

无压管道

0，-15

平基厚度

不小于设计要求

土弧基础腋角高度

不小于设计要求

平 均 合 格 率 (%)

施工单位检查评定结论

项目专业质量检查员：（签字）

监 理 ( 建设) 单 位 意 见

  监理工程师：（签字）

(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）          年     月    日